Dane osobowe

Imię

Nazwisko

Obywatelstwo

Pesel

Płeć

Data urodzenia

Wiek

Wykształcenie

Nr telefonu

Adres e-mail

Dane osobowe dodatkowe

Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

Rodzaj zatrudnienia u Wnioskodawcy

Umowa trwająca nieprzerwanie od

Umowa na czas nieokreślony

Zatrudnienie do (jeśli dotyczy)

Miesięczny wymiar czasu pracy w ostatnich 3 miesiącach zatrudnienia

Wykonywany zawód

Stanowisko pracy Uczestnika

Uzasadnienie objęcia usługą rozwojową

Dane Adresowe

Kraj

Województwo

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Powiat

Dane firmy podstawowe

Nazwa

Imię właściciela

Nip

Adres siedziby

Kod pocztowy siedziby firmy

Adres e-mail

Dane firmy szczegółowe

Regon

KRS

Kapitał zakładowy

Pełna nazwa firmy

numer telefonu komórkowego

numer telefonu stacjonarnego

Numer rachunku bankowego

prowadzony przez jaki bank

Wniosek nr 1

UMOWA WSPARCIA NR

Przedmiotem umowy jest udział Uczestnika projektu, wskazanego w ust.3, w usłudze rozwojowej, zrealizowanej za pośrednictwem Bazy Usług Rozwojowych, o numerze usługi

Okres realizacji przedmiotowej umowy rozpoczyna się w dniu jej zawarcia i kończy się w dniu

Koszt usługi rozwojowej będącej przedmiotem niniejszej umowy wsparcia wynosi

Słownie

Operator zobowiązuje się udzielić Przedsiębiorcy dofinansowania na udział w usłudze rozwojowej Uczestnika/ów projektu, w wysokości do (szczegóły w punkcie 11) łącznej kwoty

Słownie

nieprzekraczającej …% kosztów netto

Dofinansowanie zostanie przekazane Przedsiębiorcy w formie przelewu na rachunek bankowy Przedsiębiorcy o numerze

prowadzony przez bank

Wniosek nr2

Dane Wnioskodawcy

Czy zmienił się numer REGON przedsiębiorstwa (np. w wyniku przekształcenia), które kolejny raz wnioskuje o wsparcie w ramach projektu Uslugi dla Twojego biznesu"

Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej

Wiodące PKD prowadzonej działalności gospodarczej

Wnioskuje o wsparcie w ramach PKD

PKD w ramach wniosku o wsparcie (jeśli dotyczy)

PKD - Wpisuje się w Smart Specialisation

Czy podmiot wpisuje się w definicję PODMIOTU EKONOMII SPOŁECZNEJ?

Wielkość przedsiębiorstwa

Forma prawna

Adres siedziby (dla podmiotów wpisanych do KRS)

Stałe miejsce prowadzenia działalności (dla podmiotów wpisanych do CEIDG) oraz dane kontaktowe

Adres korespondencyjny - wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres siedziby firmy

Oddział firmy w jednym z powiatów: M. Poznań, poznańskim, średzkim, śremskim, szamotulskim, obornickim – wypełnić w przypadku, gdy siedziba firmy nie mieści się w Wielkopolsce w jednym z wymienionych powiatów

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Wniosek nr 3

Numer umowy wsparcia

Nr dokumentu księgowego potwierdzającego udział w usłudze rozwojowej (Wpisać numer z faktury/rachunku za usługę rozwojową)

Wnioskowana kwota refundacji (Kwota ujęta w §3 punkt 3 umowy wsparcia - w przypadku braku udziału uczestnika w usłudze, ww. kwotę należy odpowiednio pomniejszyć)

Oświadczam, że ww. uczestnicy nadal są pracownikami firmy, zgodnie z definicją Pracownika zawartą w §2 pkt 24 Regulaminu (…) Usługi rozwojowe dla Twojego biznesu

Oświadczam, że na dzień zawarcia ww. umowy wsparcia, dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym oraz pozostałych dokumentach załączonych do niniejszej umowy są zgodne z prawdą i stanem faktycznym i nie uległy zmianie.(W przypadku zmian prosimy o ich wykazanie)

Numer usługi rozwojowej

Uczestnicy usługi rozwojowej 1

Imię i nazwisko

Pesel

L.P

Uczestnicy usługi rozwojowej 2

Imię i nazwisko

Pesel

L.P

Wniosek nr 4

dofinansowania na udział Pracownika/ów w usłudze rozwojowej, w wysokości nie więcej niż ……… PLN

(słownie………….złotych)

zgodnie z zawartą między Operatorem a Przedsiębiorcą Umową wsparcia nr

i jest ważna do dnia

Wniosek nr 5

STATUS UCZESTNIKA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

Osoba obcego pochodzenia

Osoba państwa trzeciego

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowane)

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

Osoba z niepełnosprawnościami

Specjalne potrzeby w zakresie dostępności (Standardy dostępności dla polityki spójności 2021-2027 stanowią załącznik nr 2 do „Wytycznych dotyczących realizacji zasad równościowych w ramach funduszy unijnych na lata 2021-2027”

DOFINANSOWNIE

Możliwy % dofinansowania usługi rozwojowej dostępnej w Bazie Usług Rozwojowych

Możliwa wnioskowana kwota dofinansowania

Wnioskowana kwota dofinansowania

% dofinansowania po korekcie do max kwoty dofinansowania wynikającej z Regulaminu projektu "Usługi rozwojowe dla Twojego biznesu"

Wniosek nr 2 part (2)

Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie wniosku

Imię i nazwisko

Nr telefonu

E-mail

Osoby reprezentujące wnioskodawcę, które będą podpisywać Umowę wsparcia:

Imię i nazwisko

Funkcja (np. właściciel / Prezes zarządu)

Zatrudnienie

PESEL (dotyczy przedsiębiorców wpisanych do CEIDG)

Przedsiębiorstwo określa się jako

W przypadku przedsiębiorstwa partnerskiego, należy podać identyfikatory podatkowe NIP Przedsiębiorstw partnerskich)

W przypadku przedsiębiorstwa powiązanego, należy podać identyfikatory podatkowe NIP Przedsiębiorstw powiązanych)

Wielkość zatrudnienia (w przeliczeniu na pełne etaty RJP)

W ostatnim okresie sprawozdawczym

W poprzednim okresie sprawozdawczym

W okresie sprawozdawczym za drugi rok wstecz od ostatniego okresu sprawozdawczego

Obroty ze sprzedaży netto (w euro) na koniec roku obrotowego

W ostatnim okresie sprawozdawczym

W poprzednim okresie sprawozdawczym

W okresie sprawozdawczym za drugi rok wstecz od ostatniego okresu sprawozdawczego

Suma aktywów bilansu (w euro)

W ostatnim okresie sprawozdawczym

W poprzednim okresie sprawozdawczym

W okresie sprawozdawczym za drugi rok wstecz od ostatniego okresu sprawozdawczego

Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minims

Czy Wnioskodawca otrzymał pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych?

Wniosek nr 2 part (3)

USŁUGA ROZWOJOWA

Numer usługi (BUR)

Typ usługi

Rodzaj usługi

Nazwa usługi

Nazwa podmiotu świadczącego usługę rozwojową

Miejsce szkolenia (miejscowość)

Termin rozpoczęcia usługi

Termin zakończenia usługi

Koszt usługi (netto) PLN

USŁUGA POZWALA NA ZDOBYCIE KWALIFIKACJI ROZUMIANYCH JAKO ZBIÓR WIEDZY LUB UMIEJĘTNOŚCI LUB KOMPETENCJI SPOŁECZNYCH POTWIERDZONYCH DOKUMENTAMI, W TYM KWALIFIKACJI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 2 PKT 8 USTAWY Z DNIA 22 GRUDNIA 2015 R. O ZINTEGROWANYM SYSTEMIE KWALIFIKACJI (ZRK)?

Usługa prowadzi do nabycia kompetencji?

Usługa prowadzi do nabycia kwalifikacji?

Kwalifikacja ujęta jest w ZRK?

Kod kwalifikacji

Nazwa kwalifikacji

Usługa wpisuje się w zielone umiejętności/kompetencje/kwalifikacje?

Do usunięcia

Wniosek nr 2 oświadczenia

1. Wybrana usługa rozwojowa została dostosowana do potrzeb Przedsiębiorstwa oraz ma na celu nabycie, potwierdzenie lub wzrost wiedzy, umiejętności lub kompetencji Uczestnika.

2. Czy Wnioskodawca pozostaje pod zarządem komisarycznym, znajduje się W toku likwidacji, postępowania postępowania upadłościowego restrukturyzacyjnego, postępowania naprawczego/układowego? lub

3. Czy na Wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem?

5. Czy Wnioskodawca lub osoby uprawnione do reprezentowania Wnioskodawcy podlegają wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa?

6. Czy Wnioskodawca/y, Wspólnik/Wspólnicy, został/li prawomocnie skazany/i za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych?

7. Czy którykolwiek z członków członków organów zarządzających, nadzorujących bądź wspólników został prawomocnie skazany za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych?

8. Czy Wnioskodawca/y, Wspólnik/Wspólnicy nie był karany za przestępstwo skarbowe oraz czy korzysta w pełni z praw publicznych i posiada pełną zdolność do czynności prawnych

9. Czy Wnioskodawca/y, Wspólnik/Wspólnicy podlega karze zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2013 r., poz. 885) z późniejszymi zmianami.

10. Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorstwem znajdującym się w trudnej sytuacji (zagrożonym) w rozumieniu Komunikatu Komisji w sprawie Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 249 z 31.07.2014r.).

11. Wyrażam zgodę na przekazywanie drogą elektroniczną wszelkiej korespondencji oraz dokumentów związanych udziałem w projekcie Usługi rozwojowe dla Twojego biznesu" na e-mail Osoby upoważnione do kontaktu w sprawie wniosku, podany w Formularzu zgłoszeniowym.

12. Oświadczam, iż nie zachodzą sytuacje, wykluczające dofinansowanie usługi wskazane w § 9 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Usługi rozwojowe dla Twojego biznesu"

13. Uczestnik/Uczestnicy usługi wskazani W Formularzu zgłoszeniowym są pracownikami podmiotu świadczącego usługę rozwojową, w której uczestniczą.

14. Uczestnik/Uczestnicy usługi wskazani W Formularzu zgłoszeniowym, brali udział w usłudze, której przedmiot szkolenia jest tożsamy, zbieżny (bardzo zbliżony) pod względem programu i osiąganych efektów z usługą, w której dany pracownik już uczestniczył i która została objęta wsparciem ze środków publicznych, zwłaszcza ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego lub EFS+.

15. Usługa rozwojowa świadczona jest przez podmiot będący jednocześnie podmiotem korzystającym z usług rozwojowych o zbliżonej tematyce w ramach danego projektu PSF.

16. Usługa rozwojowa świadczona jest przez podmiot pełniący funkcję Operatora w danym projekcie PSF albo przez podmiot powiązany z Operatorem kapitałowo lub osobowo.

17. Usługa rozwojowa świadczona jest przez podmiot pełniący funkcję Operatora lub Partnera operatora PSF w którymkolwiek programie regionalnym lub FERS

18. Czy występuje występowała sytuacja wzajemnego świadczenia usług o zbliżonej tematyce pomiędzy podmiotem świadczącym usługę rozwojową a Wnioskodawcą?

4. Czy Wnioskodawca jest wykluczony, stosownie do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis?

19. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w ramach kodu PKD wskazującego na działalność wykluczoną lub wprowadzeniu takiej zmiany po uzyskaniu wsparcia, zapewniona została zostanie rozdzielność rachunkowa z działalnością w ramach której Przedsiębiorca wnioskuje o wsparcie.

Str 1/6 Zgoda na udział w projekcie

1. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że Projekt „Usługi rozwojowe dla Twojego biznesu” jest dofinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus (EFS+), w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Wielkopolski na lata 2021-2027.

2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem projektu „Uslugi rozwojowe dla Twojego biznesu” i akceptuję wszystkie jego zapisy i postanowienia.

3. Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu związanym z działalnością WARP Sp. z o.o. oraz Stowarzyszenia Na Rzecz Spółdzielni Socjalnych, w szczególności realizacji Projektu „Usługi rozwojowe dla Twojego biznesu”.

4. Posiadam wiedzę, że podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne dla realizacji celu przetwarzania, tj. przeprowadzenia procesu weryfikacji wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy, podstawą przetwarzania danych jest moja zgoda, a w przypadku zawarcia umowy, fakt zawarcia umowy. Brak podania danych uniemożliwia realizację powyższego celu. Jestem świadomy/a, że przysługuje mi prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie oraz że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Oświadczam, że jestem również świadomy/a, iż przysługuje mi prawo dostępu do danych, ich sprostowania, a także - w przypadkach przewidzianych przepisami prawa - usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego, a także prawo do przenoszenia danych. Moje dane mogą być przetwarzane w okresie realizacji celu i obowiązywania zgody lub do czasu wniesienia ewentualnego sprzeciwu, wycofania zgody, a po tym czasie dla celów i przez okres oraz w zakresie wymaganym przepisami prawa, w celach archiwalnych i statystycznych oraz dla zabezpieczenia ewentualnych roszczeń. Moje dane nie będą przedmiotem sprzedaży, będą natomiast udostępnione podmiotom zewnętrznym, w tym podmiotom uprawnionym do przeprowadzenia kontroli, ewaluacji i monitoringu działalności WARP Sp. z o.o. oraz Partnera projektu Stowarzyszenia Na Rzecz Spółdzielni Socjalnych, nie będą w oparciu o nie podejmowane decyzje w sposób zautomatyzowany. Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych w Spółce WARP Sp. z 0.0. oraz Partnera projektu Stowarzyszenia Na Rzecz Spółdzielni Socjalnych znajdującymi się na stronie internetowej www.warp.org.pl i www.spoldzielnie.org

Link - Oze do wypełnienia